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BCLお申し込みフォーム
お申込み受付後、詳細資料を送付いたしますので、以下、入力欄の受取り方法に「メール」か 「郵送」かをご選択ください。
[メールでお受取りになる場合]
受付確認後にメール(添付ファイル)にて送らせていただきます。送付内容は以下です。
1.開催に関する資料(2枚綴り)
2.お振込みのご案内
3.筑波サーキット会場入口のご案内
4.誓約書
5.通信アドバイス他、ご連絡事項
[郵送でお受取りになる場合]
受付後、郵送にて送付させていただきます。(1週間程度かかります)


    基本情報入力
    開催日
    9月28日(火)つくばBCL
    マリ輪クラブ会員No.
    お名前 (必須)
    ふりがな (必須)
    生年月日
    西暦
    郵便番号 (必須)
    都道府県
    市区町村
    以降住所
    建物名の記入もお願いします。
    ご連絡先
    ※ご連絡可能なものは全てご記入ください
    ご自宅TEL
    FAX
    携帯
    E-Mail アドレス
    ※詳細資料をメールでの受け取りを希望する場合には、添付ファイルを受信できるアドレスをご記入ください。
    E-Mail アドレス1
    E-Mail アドレス1 確認用
    E-Mail アドレス2
    E-Mail アドレス2 確認用
    スクール当日の緊急連絡先
    ※ご本人様以外のご連絡先をご記入ください。
    お名前
    連絡先TEL
    スクール参加に関しての確認
    BCLへの参加歴
    参加歴あり参加歴なし
    サーキット走行経験
    【有り】バイク店やメーカーの走行会【有り】スポーツ走行 【有り】その他無し
    所有免許
    小型普通二輪普通二輪大型二輪
    実際の乗車歴
    年 ヶ月
    マリ輪クラブ会員
    会員非会員入会希望

    ※入会希望の方は、「マリ輪クラブ会員お申込みフォーム」からもお申込みを行ってください。

    参加希望クラス
    初中級中上級
    参加車両・参加料について
    ご参加車両
    メーカー
    モデル
    排気量
    ご参加車両のABS装着
    ※ABSとは…アンチロックブレーキシステム
    あるなし
    ★オプション:コース2000先導付き体験走行
    5周1,100円(税込)
    希望する希望しない
    ★オプション:ミニバイク体験走行
    2,200円(税込)
    希望する希望しない
    ※料金はご参加料に加算してお振り込みをお願い致します。
    ※コース2000体験走行・ミニバイク体験走行共に、当日のお申し込みは基本的に受付できません。
    参加料金(税込)
    練習したいことや課題
    その他 ご意見・ご要望
    スクール資料受取り方法
    メールで受け取る郵送希望


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